Россия, 111123, Москва, ул. 2-я Владимирская, дом 2, 4-й этаж,
ООО «Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза»
Время работы: ПН–ЧТ: с 09:00 до 18:00,
ПТ: с 09:00 до 17:00
(499) 270-5474
(многоканальный),

(499) 781-1025, (499) 781-1065
ПОСМОТРЕТЬ
КАРТУ ПРОЕЗДА

Причины развития отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки не является истинным отделением всех 10 слоев от подлежащей сосудистой оболочки. При отслойке сетчатки происходит отделение слоя палочек и колбочек от пигментного эпителия. Это приводит к нарушению питания и функционирования наружных слоев сетчатки и ведет к потере зрения.

Различают 3 вида отслоек сетчатки:

  • регматогенная (первичная) отслойка сетчатки
  • тракционная отслойка сетчатки
  • эксудативная (вторичная) отслойка сетчатки

Регматогенная (от греч. rhegma - разрыв) отслойка сетчатки связана с наличием разрыва сетчатки, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела.

Существует два основных механизма формирования разрыва сетчатки. Первый связан с истончением сетчатки в зоне дистрофий. При втором механизме разрыв сетчатки возникает при натяжении (тракции), которое испытывает сетчатка со стороны стекловидного тела при развитии его возрастных изменений и задней отслойки (см. далее).

При тракционном происхождении отслойка сетчатки обусловлена выраженным натяжением со стороны стекловидного тела в области витреоретинальных сращений даже без образования разрыва (мест прочного контакта сетчатки со стекловидным телом). Типичным примером такой отслойки является отслойка сетчатки у больных сахарным диабетом. При сочетании тракции с наличием разрыва сетчатки отслойка называется тракционно-регматогенной.

Экссудативная отслойка сетчатки является следствием различных заболеваний глаза (опухоли сетчатки и сосудистой оболочки, воспаление сосудистой оболочки и др.), которые сопровождаются накоплением жидкости под сетчаткой (в субретинальном пространстве).

Остановимся подробнее на механизмах развития наиболее часто встречающейся первичной (регматогенной) отслойки сетчатки.

Первый механизм формирования разрыва связан с появлением истончения, а затем и дефекта сетчатки в зоне так называемых дистрофий. Эти области, как правило, располагается на периферии сетчатки или в зоне экватора глазного яблока. Большинство дистрофий являются следствием возрастных изменений и никак себя не проявляют. Некоторые же представляют значительную опасность из-за повышенного риска формирования сквозных дефектов ткани сетчатки. Через эти дефекты жидкость из полости стекловидного тела может проникнуть в субретинальное пространство, приведя тем самым к развитию отслойки сетчатки. При этом механизме формируются так называемые дырчатые разрывы сетчатки.

К «опасным» дистрофиям относятся:

  • «Решетчатая» дистрофия – наиболее частая причина, которая приводит к формированию сквозного дефекта или разрыва сетчатки и с последующей ее отслойкой.
  • Дистрофия типа «след улитки». Частота развития отслойки на фоне это дистрофии несколько меньше.

Решетчатая дистрофия

Дистрофия сетчатки
типа «след улитки»

Эти дистрофии могут быть обнаружены у любого человека, однако их чаще диагностируют у пациентов с близорукостью.

Второй механизм формирования разрыва сетчатки связан с наличием тракций (натяжения) со стороны стекловидного тела при развитии его возрастных изменений и задней отслойки.

Стекловидное тело занимает 4/5 объема полости глазного яблока. Оно представляет собой бесцветную прозрачную гелеобразную массу объемом около 4 мл с 99% содержанием воды. К функциям стекловидного тела относятся: поддержание формы и тонуса глазного яблока, проведение света к сетчатке, активное участие во внутри глазном обмене веществ. Наиболее плотно стекловидное тело связано с сетчаткой в месте его основания (на 1,5- 2,0 мм впереди и позади от зубчатой линии) и вокруг диска зрительного нерва. Менее прочные связи существуют в области макулы и в местах прохождения крупных сосудов сетчатки.

Стекловидное тело ограничивает пограничная мембрана (гиалоидная мембрана). Выделяют ее передний отдел, граничащий с хрусталиком и цилиарным телом и задний, прилегающий к сетчатке.

Разжижение стекловидного тела, которое заканчивается его задней отслойкой является возрастным физиологическим процессом. Заднюю отслойку стекловидного тела определяют как отделение задней гиалоидной мембраны от внутренней пограничной мембраны сетчатки (последний, 10-ый слой сетчатки).

При описываемом механизме формируется так называемые клапанные разрывы сетчатки. Вершина клапана является областью витреоретинальной тракции.

Клапанный разрыв сетчатки (тракционное воздействие стекловидного тела
на область клапанного разрыва сетчатки и два клапанных разрыва сетчатки)

Возникновение отслойки сетчатки - процесс многофакторный. В ряде случаев причиной формирования разрыва сетчатки служат сразу оба механизма. Примером может служить тупая травма глаза у пациента с наличием «опасных» дистрофийсетчатки. У данного пациента эти дистрофии могли пока никак себя не проявить клинически, но ткань сетчатки в их зоне истончена, в ней могут присутствовать сквозные и несквозные дефекты сетчатки. При ударе по глазу происходит растяжение глазного яблока в плоскости экватора. Возникает сильная тракция стекловидного тела на сетчатку с последующим образованием разрыва, что особенно вероятно именно в зоне дистрофий и в области основания стекловидного тела.

В связи с вышеописанными механизмами формирования разрывов сетчатки, риск развития отслойки увеличивается при близорукости, после перенесенных операций на глазном яблоке (возрастает тракционное воздействие стекловидного тела на периферию сетчатки), наличии опасных дегенераций сетчатки, травме глаза. Риск развития отслойки увеличивается, если имелись случаи отслойки сетчатки у близких родственников (возможное наличие дегенераций сетчатки у нескольких членов одной семьи как генетическая особенность).

При близорукости к отслойке сетчатки приводит сочетание сразу нескольких предрасполагающих факторов: преждевременное разжижение стекловидного тела, большая частота встречаемости решетчатой дистрофии и дистрофии типа «след улитки», большая частота развития задней отслойки стекловидного тела в осложненном течении (т.е., с образованием разрыва, кровоизлияниями в полость стекловидного тела).

Клинические проявления отслойки сетчатки

Клиническая картина отслойки сетчатки довольно характерна. Предшественниками отслойки являются появление световых феноменов: «вспышек», «искр», зигзагов «молний». Эти явления (фотопсии) указывают на наличие раздражения фоточувствительных клеток сетчатки, обусловленного тракцией со стороны стекловидного тела. Они особенно хорошо заметны при закрытых глазах. Для диагностики возникающих поражений важно запомнить локализацию этих симптомов и сообщить об этом офтальмологу.

Нередко возникают плавающие помутнения (или существенно увеличивается количество уже имеющихся) в поле зрения. Степень выраженности варьирует от множества «черных точек» и «хлопьев сажи», до плавающих «кружев» или черной «занавески» перед глазом. Появление их бывает связано с повреждением сосудов сетчатки при ее разрыве с последующим кровоизлиянием в стекловидное тело.

Плавающие помутнения в виде
«хлопьев сажи» и появление
«темной занавески» - начальные
признаки развивающейся отслойки
сетчатки

Возникновение этих двух симптомов обычно совпадает по времени, однако плавающие помутнения могут появиться и через несколько дней после вспышек.

Надо отметить, что вышеописанные симптомы являются проявлением тракции со стороны стекловидного тела. Поэтому, в связи с повышенным риском развития отслойки сетчатки, при возникновении подобных жалоб целесообразно сразу же обратиться к офтальмологу с целью профилактического осмотра крайней периферии глазного дна при широком зрачке. Своевременное обращение к офтальмологу даст возможность выявить осложненный вариант течения отслойки стекловидного тела, вовремя провести лазерную коагуляцию (см. далее) дефектов сетчатки и поможет избежать развития тяжелых последствий отслойки.

При черепно-мозговой травме, падении с высоты, прямой травме глаза даже при отсутствии каких-либо жалоб со стороны органа зрения необходима консультация врача-офтальмолога. Осмотр специалиста позволит выявить разрывы и начальные признаки отслойки сетчатки, а профилактическое лазерное лечение – предотвратить ее дальнейшее прогрессирование.

К более редким симптомам отслойки сетчатки относятся боли в глазу, которые возникают в момент формирования разрыва при резкой тяге (тракции) стекловидного тела на цилиарное тело, которое имеет богатую чувствительную иннервацию (сама сетчатка не имеет болевых рецепторов).

Дальнейшее прогрессирование отслойки сетчатки сопровождается появлением черной «занавески» перед глазом, постепенно занимающей все большую часть поля зрения.

Так выглядит «черная занавеска»,
спускающаяся с периферии к центру
при отслойке сетчатки

Время, за которое происходит существенное сужение поля зрения и нарушается центральное зрение, в значительной степени зависит от места расположения разрыва сетчатки. При расположении разрыва в нижней половине глазного днаотслойкасетчатки может прогрессировать медленно (зависит также от функционального состояния стекловидного тела), в течение нескольких недель и даже месяцев, долго не вызывая появления дефектов в поле зрения. Отслойки с таким расположением разрыва очень коварны – часто их выявляют лишь при вовлечении в процесс макулярной области, что существенно ухудшает прогноз относительно зрительных функций.

Напротив, если разрыв сетчатки находится в верхней половине глазного дна (а это встречается чаще всего), прогрессирование отслойки сетчатки может произойти очень быстро (в течение нескольких дней). Жидкость, скапливающаяся под сетчаткой, в силу своего более высокого удельного веса, постепенно опускается все ниже, отслаивая сетчатку на все большей площади.

Если не предпринимать никаких действий, этот процесс приведет к вовлечению в отслойку всех квадрантов сетчатки, в том числе и макулярной области (тотальная, полная отслойка сетчатки).

Отслойка сетчатки с вовлечением
макулярной области

При вовлечении в отслойку макулы возникает искажение формы и размеров предметов, их искривление и колебание с последующим резким снижением центрального зрения.

Дефекты в поле зрения очень разнообразны и изменчивы. В утренние часы может отмечаться некоторое улучшение з рительных функций, поскольку во время сна в положении на спине часть жидкости рассасывается, и отслойка может самостоятельно прилегать. При приеме вертикального положения ситуация повторяется и описанные выше симптомы возникают вновь.

Этот симптом временного улучшения зрительных функций характерен только для «свежей» отслойки сетчатки. При длительном существовании отслойки в ткани сетчатки происходят необратимые изменения, она постепенно утрачивает свою эластичность, становится малоподвижной, и уже не может самостоятельно прилечь на место.

Диагностика отслойки сетчатки

Ранняя диагностика отслойки сетчатки имеет первостепенное значение, поскольку позволяет своевременно начать лечение и предотвратить неизбежную потерю зрения.

В процессе обследования больного с отслойкой сетчатки можно выделить следующие три группы методов исследования:

  • Стандартные (рутинные) методы офтальмологического обследования
  • Определение остроты зрения (визометрия)
  • Исследование полей зрения (периметрия)
  • Измерение внутриглазного давления (тонометрия)
  • Исследование переднего отрезка глаза (биомикроскопия)
  • Осмотр глазного дна c широким зрачком (офтальмоскопия)
  • Исследование энтопических феноменов
  • Дополнительные (специальные) методы исследования, назначаемые при необходимости
  • УЗИ в В-режиме
  • Электрофизиологические методы исследования (порог электрической чувствительности, лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий)
  • Лабораторные методы исследования (при подготовке к госпитализации)

К первой группу вошли методы стандартного офтальмологического обследования. Особая роль среди них принадлежит осмотру глазного дна – офтальмоскопии. Осмотр глазного дна позволяет определить степень протяженности отслойки сетчатки, обнаружить разрывы сетчатки, оценить наличие угрозы отслойки макулярной области, определить по конфигурации отслойки вероятное место первичного разрыва и, самое главное, позволяет определить тактику хирургического лечения.

Офтальмоскопия

- ключевой метод при осмотре пациентов с отслойкой сетчатки.

В арсенале врача-офтальмолога есть несколько методик осмотра глазного дна (с помощью бесконтактной линзы, с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана, при помощи налобного офтальмоскопа и др.). Комбинация нескольких методик позволяет получить наиболее полную информацию об отслойке сетчатки.

Осмотр глазного дна (офтальмоскопия)
с помощью бесконтактной линзы
за щелевой лампой

Осмотр глазного дна (офтальмскопия)
с помощью линзы Гольдмана

Осмотр глазного дна (офтальмоскопия)
с помощью налобного офтальмоскопа

Осмотр глазного дна проводится многократно, как в положении сидя, так и в положении лежа. Это позволяет врачу внимательно осмотреть крайнюю периферию глазного дна, обнаружить все разрывы и зоны дегенераций сетчатки, закрытие (блокирование) которых и является основой лечебных мероприятий при хирургии отслойки сетчатки.

В группе стандартных методов большое значение имеет исследование энтопических феноменов (механофосфен, феномен аутоофтальмоскопии и др.).

Исследование механофосфена проводят путем надавливания на склеру стеклянной палочкой в месте проекции сетчатки. При этом на стороне, противоположной вдавлению, ощущается темное или светлое пятно.

Феномен аутоофтальмоскопии (т.е. наблюдение пациентом собственных сосудов сетчатки) проводится путем освещения склеры исследуемого глаза ярким точечным источником света. При этом пациент видит картину собственных сосудов сетчатки, которые представляются ему в виде веточек дерева, «трещинок» и «извилин».

Эти простые методы позволяют предположительно судить о наличии или отсутствии отслойки сетчатки при выраженных помутнениях в хрусталике, кровоизлиянии в полость стекловидного тела, исключающих возможность детального осмотра глазного дна.

Во вторую группу вошли специальные методы исследования. Так, ультразвуковое исследование в В-режиме применяется, в основном, при выраженных помутнениях в хрусталике и стекловидном теле, когда возможности офтальмоскопии резко снижены или ее проведение представляется невозможным.

Роль электрофизиологических исследований второстепенна, однако они могут быть полезными при оценке жизнеспособности сетчатки в случае старой отслойки.

Лабораторные анализы и ряд других методов исследования назначаются перед госпитализацией пациента. Они включают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, рентгенограмму органов грудной клетки и придаточных пазух носа. Кроме того, необходимы заключения терапевта, стоматолога, ЛОР-врача, по показаниям – других специалистов (эндокринолога, нефролога и др.). Все это делается с целью выявления противопоказаний к операции (декомпенсация общих заболеваний, выявление и санации очагов хронической инфекции), которые могут осложнить течение послеоперационного периода.

В случае быстропрогрессирующей отслойки сетчатки, когда есть непосредственная угроза для макулярной области, возможна госпитализация по "cito" (т.е. экстренно, безотлагательно). Тогда пациент может госпитализироваться без полного вышеперечисленного комплекта анализов и консультаций специалистов (необходимыми являются лишь анализы крови). Это увеличивает потенциальный риск развития осложнений, но позволяет получить лучший функциональный эффект за счет своевременно проведенной операции.

Хирургические методы лечения отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки относится к разряду заболеваний, требующих срочного лечения. Основной метод лечения этой патологии – хирургический.

Основной задачей при лечении отслойки сетчатки является сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и отграничение разрыва очагами слипчивого хориоретинального воспаления (местного асептического (стерильного) воспалительного процесса). Термин говорит сам за себя: процесс заканчивается своего рода «склеиванием» сетчатки с подлежащей сосудистой оболочкой и препятствует прогрессированию отслойки сетчатки в дальнейшем.

Обязательным условием успеха операции по поводу отслойки сетчатки, является их своевременность, поскольку длительное существование отслойки приводит к необратимым изменениям сетчатки, гибели зрительных нейронов.

Все методы хирургии отслойки сетчатки подразделяются на экстрасклеральные (вмешательство производится на поверхности склеры) и эндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока).

Целью любой операции по поводу отслойки сетчатки является сближение отслоенной сетчатки с пигментным эпителием. При экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки этого добиваются путем создания участка вдавления склеры (операция пломбирования склеры). При этом за счет созданного вала вдавления происходит блокирование разрывов сетчатки, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно всасывается пигментным эпителием и капиллярами сосудистой оболочки.

В предоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоенной сетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме. Это существенно облегчит процедуру нахождения (локализации) разрыва во время операции. В послеоперационном периоде, как минимум на одни сутки, также назначается постельный режим.

В настоящее время в качестве основного материала для пломбирования склеры используется мягкая силиконовая губка. Это эластичный материал, из которого легко можно выкроить пломбу необходимого размера и конфигурации.

Техника операции заключается в следующем: после точной локализации места разрыва или разрывов (если их несколько) хирург помечает эти зоны на склере. Затем выкраивается пломба необходимой величины и подшивается к склере в месте проекции разрыва.

Начальный этап операции:
проведение разреза конъюнктивы

Процедура локализации разрыва

Проведение «матрасного» шва для
подшивания силиконового имплантата

При помощи поддавливания наконечником диатермокаутера хирург создает временный вал вдавления внутрь глазного яблока, одновременно контролируя положение вала относительно разрыва сетчатки с помощью офтальмоскопии. Диатермокаутером можно произвести отметку место проекции разрыва на склеру для дальнейшего подшивания в этом месте силиконовой губки.

Варианты экстрасклерального пломбирования: а) секторальная пломба
из монолитного силикона с циркляжем силиконовой лентой,
б) радиальное пломбирование силиконовой губкой

В зависимости от вида разрыва (клапанный или дырчатый), локализации, количества и расположения разрывов относительно друг друга и множества других факторов, в каждом конкретном клиническом случае положение пломбы (или, соответственно, нескольких пломб) может быть различным: радиальным (радиальное пломбирование склеры), секторальным (секторальное пломбирование склеры) и циркулярным (циркулярное пломбирование склеры или циркляж).

Проведение дренирования
субретинальной жидкости

При большом количестве субретинальной жидкости, производят ее удаление через небольшое отверстие, создаваемое в склере (дренирование субретинальной жидкости).

Пневморетинопексия с одновременным
выпусканием субретинальной жидкости

Заключительный этап операции.
На конъюнктиву наложены швы

Дополнительно может потребоваться введение в полость стекловидного тела воздуха или специального расширяющегося газа (пневморетинопексия). В этом случае, в течение нескольких дней, пока происходит рассасывание газового пузыря, за счет нарушения хода световых лучей в оптической системе глаза, зрение будет оставаться низким.

После операции могут развиться следующие осложнения:

А. В раннем послеоперационном периоде.

  • Инфицирование операционной раны и внедрение инфекции в окружающие глазное яблоко ткани глазницы (острый целлюлит орбиты). Для профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде пациенту назначают комплексную (местную и общую) противовоспалительную и антибактериальную терапию;
  • Отслойка сосудистой оболочки;
  • Подъем внутриглазного давления;
  • Дисбаланс глазодвигательных мышц в раннем послеоперационном периоде, сопровождающийся чувством двоения;
  • Опущение верхнего века (птоз) вследствие травмирования и растяжения мышцы, поднимающей верхнее веко во время операции и негативного влияния отека век в послеоперационном периоде.
  • При расположении большой пломбы под глазодвигательной мышцей возможно нарушение ее функции - развитие косоглазия;

Б. В позднем послеоперационном периоде.

  • Обнажение имплантата (позднее осложнение: возникает спустя несколько недель или месяцев после операции). Лечение заключается в покрытии обнажившейся губки конъюнктивой. При инфицировании имплантата производится его удаление;
  • Различные изменения в центральной (макулярной) области – формирование мембран, которые вызывают деформацию этой зоны сетчатки, приводя к искажению предметов и снижению остроты зрения («целлофановая» макулопатия); формирование в макулярной области микрокист (микрополостей в толще сетчатки) и очагов дегенерации (кистозная макулопатия) и др.;
  • Изменение рефракции в сторону близорукости (в пределах нескольких диоптрий). Чаще это встречается при циркулярном пломбировании склеры за счет того, что вал вдавления искусственно увеличивает преднезаднюю ось глазного яблока (см. раздел «рефракция»). При большой радиальной пломбе возможно развитие астигматизма, трудно поддающегося коррекции;
  • Формирование катаракты;

В. Неудачи экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки.

  • Отсутствие прилегания отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частые причины: а) неправильное расположение пломбы и вследствие этого отсутствие блокирования разрыва сетчатки; б) ситуация, когда во время операции не были найдены все разрывы сетчатки, либо сформировались новые.
  • Повторная отслойка сетчатки (рецидив): наиболее частая причина рецидива отслойки – развитие изменений в стекловидном теле и на поверхности сетчатки (так называемая пролиферативная витреоретинопатия). При этом возникают выраженные тракции на сетчатку, что может привести к ее деформации, возникновению новых разрывов или разблокированию старых. Для эффективного лечения этого состояния необходимо проведение эндовитреального вмешательства (см. ниже). Консервативное лечение (применение ферментных препаратов в виде таблеток или инъекций), как правило, малоэффективно.

Восстановление зрительных функций в послеоперационном периоде происходит постепенно, в течение нескольких месяцев. Послеоперационная острота зрения в значительной степени зависит от длительности существования отслойки и вовлечения в нее макулярной области.

Операция баллонирования склеры

Баллонирование склеры. Суть операции заключается во временном подшивании к склере в зоне проекции разрыва сетчатки специального катетера с баллоном. При накачивании такого баллона возникает тот же эффект, что при пломбировании склеры (формируется вал вдавления).

Блокирование разрыва при помощи баллона позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести в последствии лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон извлекается. Баллонирование склеры менее травматично, чем пломбирование, однако, показания для последней операции значительно шире.

Эндовитреальная хирургия отслойки сетчатки

В начале 70-х годов прошлого столетия появилось новое направление микрохирургии глаза – эндовитреальная хирургия. Это высокотехнологичная область микрохирургии глаза, требующая от хирурга высочайшей техники и мастерства.

При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три склеротомии (микроразрез длиной менее 1 мм) в области плоской части цилиарного тела. К одной склеротомии подшивается канюля, через которую в полость стекловидного тела подается физиологический раствор с целью поддержания тонуса глазного яблока в течение всего периода операции, а две другие служат для введения источника освещения и специального инструмента – витреотома.

Витреотом представляет собой полый цилиндр диаметром около 1 мм , в котором находится режущий нож, который движется либо вверх-вниз (возвратно-поступательный тип витреотома), либо колеблется из стороны в сторону (осциляторный тип витреотома) с очень большой частотой. Инструмент позволяет проводить рассечение внутриглазных тканей и одновременно проводить удаление (аспирацию) содержимого полости стекловидного тела. При необходимости, во время операции вместо витреотома можно использовать другие эндовитреальные инструменты (ножницы, пинцеты, шпатели и т.д.).

При проведении эндовитреальноговмешательства осмотр полости стекловидного тела и сетчатки хирург осуществляет через зрачок с помощью операционного микроскопа; на роговице при этом находится специальная контактная линза. Используя контактные линзы с широким полем обзора и ряд специальных хирургических приемов, во время операции можно осмотреть всю полость стекловидного тела и сетчатку вплоть до крайней периферии.

Поскольку при выполнении любой эндовитреальной операции производится удаление стекловидного тела, вмешательство называется витрэктомией (vitreum– стекловидное тело, ectomia – удаление, вырезание). Полное название операции – трансцилиарная (т.е., проводимая через цилиарное тело) витрэктомия.

Показаниями для проведения витрэктомии при регматогенной отслойке сетчатки являются:

  • Гигантские разрывы сетчатки и отрывы ее от зубчатой линии на большом протяжении;
  • Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) с формированием фиксированных складок сетчатки на протяжении более чем 3/4 окружности глазного дна (по классификации ПВР стадия С3 и выше);
  • Заднее расположение разрыва сетчатки (особенно большого), когда экстрасклеральное пломбирование существенно затруднено в техническом отношении. Кроме того, пломба, находящаяся в области заднего полюса, оказывает негативное влияние на макулярную область: приводит к деформации сетчатки, образованию складок, формированию преретинальных (расположенных перед сетчаткой) мембран, ускоряет развитие пролиферативной витреоретинопатии и др.;
  • Разрыв сетчатки, сочетающийся с гемофтальмом (кровоизлияние в стекловидное тело).

Во время проведения эндовитреального вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки хирург производит удаление стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны. С целью снятия существующих тракций на сетчатку в зоне разрывов, эти области тщательно обрабатываются витреотомом, удаляются все мембраны и тяжи, которые стягивают сетчатку и не позволяют ей прилечь на место.

Витрэктомия. Удаление эпиретинальной
мембраны в области разрыва сетчатки
при помощи эндовитреального пинцета

При старых отслойках с выраженной пролиферативной витреоретинопатией ткань сетчатки иногда бывает изменена настолько, что ей невозможно придать прежнюю форму и приложить к подлежащим оболочкам без проведения послабляющих периферических разрезов (периферическая ретинотомия).

Для облегчения манипуляций с сетчаткой во время операции широко используют перфторорганические соединения (ПФОС) – так называемую «тяжелую воду». ПФОС представляют собой бесцветные прозрачные жидкости с удельным весом 1,7-2,0. За счет своей тяжести пузырь ПФОС всегда располагается на глазном дне, придавливая сетчатку к подлежащим тканям и расправляя ее.

Удаление субретинальной жидкости производится специальным инструментом – экструзионной канюлей непосредственно через разрыв сетчатки. После удаления субретинальной жидкости сетчатка расправляется при помощи ПФОС. Затем производится лазеркоагуляция зон разрывов с помощью эндолазера (лазерный световод вводится в полость стекловидного тела). После этого ПФОС заменяют на сбалансированный физиологический раствор (BSS), а склеротомии зашивают.

Витрэктомия. Этап коагуляции
области разрыва сетчатки с
помощью эндолазера

При необходимости ПФОС может быть оставлено в полости стекловидного тела сроком до 7-10 дней с целью краткосрочной тампонады. Затем, на втором этапе, оно также замещается на BSS после дополнительной коагуляции сетчатки.

Для более длительного тампонирования (сроком до 1-1,5 месяцев) полости стекловидного тела применяют специальные длительно рассасывающиеся газы или, чаще, воздушно-газовые смеси. Использование газовой тампонады возможно тогда, когда произведена адаптация сетчатки к подлежащим тканям и у хирурга есть уверенность, что после рассасывания газа сформируются надежные спайки сетчатки с подлежащими тканями. В период рассасывания газа зрение остается низким, поскольку газовый пузырь нарушает ход лучей в оптической системе глаза и вызывает светорассеяние.

С целью длительной тампонады применяется так называемое силиконовое масло. Силиконовое масло удаляют из глаза обычно не ранее чем через 2-3 месяца, но оно может находиться в полости стекловидного тела и значительно больший промежуток времени, хотя это значительно повышает риск развития осложнений (формирование катаракты, развитие помутнений роговицы , повышение внутриглазного давления и некоторые другие).

Лазерные методы лечения отслойки сетчатки

Целью лазерного лечения является создание спайки между сетчаткой и подлежащей сосудистой оболочкой. Для этого используются лазеры-коагуляторы, которые вызывают образование локальных микроожогов сетчатки (лазеркоагулятов).

Лазерное лечение применяется:

  • С целью профилактики отслойки сетчатки (профилактическая лазеркоагуляция). Лазерную коагуляцию используют для отграничения опасных дистрофий сетчатки (в первую очередь «решетчатой» и «след улитки»). Для их выявления необходим тщательный осмотр периферии глазного дна в условиях максимального мидриаза (при максимально расширенном зрачке). Такое исследование необходимо проводить не реже одного раза в 6 месяцев пациентам с повышенным риском развития отслойки сетчатки (близорукость, наличие отслойки сетчатки у ближайших родственников, перенесенные в прошлом операции на органе зрения и др.).
  • С целью отграничения уже существующей отслойки сетчатки (лечебная лазеркоагуляция). Как правило, отграничительная лазеркоагуляция может быть применена в случае локальной плоской отслойки сетчатки, в тех случаях, когда проведение радикального хирургического вмешательства по каким-либо причинам невозможно (например, при тяжелом общем состоянии больного).
  • С целью дополнительной коагуляции зоны разрыва после хирургической операции по поводу отслойки сетчатки.

Проведение лазеркоагуляции сетчатки

Схематическое изображение
отграничительной лазеркоагуляции
клапанного разрыва сетчатки

Процедура лазеркоагуляции сетчатки проводят под местной анестезией (после закапывания раствора анестетика). На глаз устанавливается специальная контактная линза (трехзеркальная линза Гольдмана), позволяющая сфокусировать лазерное излучение на любой участок глазного дна.

Зона разрыва или локальной отслойки сетчатки отграничивается несколькими рядами лазеркоагулятов.

Большой клапанный разрыв сетчатки отграничен 2-3 рядами лазеркоагулятов.
Фотографии сделаны: а) сразу после процедуры лазеркоагуляции,
б) через 2 недели после лазеркоагуляции (пигментированные коагуляты
создали вокруг зоны разрыва прочную хориоретинальную спайку)

Для образования прочной хориоретинальной спайки требуется время – около 10-14 дней. Отсутствие прогрессирования отслойкисетчатки, ее распространения за границу коагулятов служит основанием считать данную лазеркоагуляцию успешной.

При проведении излишне «жесткой» лазеркоагуляции больших по площади зон сетчатки возможно развитие следующих осложнений: экссудативная отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки (при надлежащем лечении эти осложнения разрешаются в течение нескольких дней), дегенеративные изменения в макулярной области (макулопатия).

После успешной профилактической лазеркоагуляции не реже чем 1 раз в 6 месяцев, а по рекомендации врача и чаще, необходимо производить профилактический осмотр периферии глазного дна обоих глаз с широким зрачком на предмет появления новых зон дегенераций сетчатки или возникновения истончения и разрывов сетчатки в ранее выявленных зонах. Профилактическая лазеркоагуляция таких участков позволит в несколько раз снизить риск развития отслойки сетчатки и избежать потери зрительных функций.

Наверх
На главную
Печать