• Лазерное лечение диабетической макулопатии

Основной причиной снижения зрения на этой стадии процесса является отек центральной области сетчатки - диабетический отек зоны желтого пятна, диабетическая макулопатия (рис. 12). Коварство сахарного диабета состоит в том, что он чаще поражает именно центральную область сетчатки, наиболее значимую, дающую высокую остроту зрения, способность читать.

По статистическим данным диабетический отек центральной области сетчатки встречается у 10-20% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Более характерна диабетическая макулопатия для пациентов со П типом сахарного диабета. Массивный отек желтого пятна с множественными липидно-белковыми отложениями у молодых пациентов с 1 типом СД часто указывает на длительное отсутствие компенсации заболевания, и мы настоятельно рекомендуем таким пациентам обратиться к эндокринологу.

На ранних стадиях развития отека центральной области сетчатки пациенты ощущают ухудшение, затуманенность зрения вдаль, затруднения при чтении. На поздних стадиях зрение вдаль снижается значительно, теряется способность к чтению, может появиться ощущение темного (серого или черного) пятна в центре поля зрения.

Лазерное лечение диабетической макулопатии

Обширные исследования, проведенные в США, достоверно доказали, что, к сожаленью, ни один из существующих препаратов не способен предотвратить или эффективно лечить патологию капилляров сетчатки. Современный уровень развития науки еще не позволяет избирательно действовать на измененные капилляры, прекращая «просачивание» жидкой части крови через стенку.

Единственным методом лечения (именно лечения, а не профилактики) этой патологии является лазеркоагуляция сетчатки. Цель и методика проводимого лазерного лечения предусматривают коагуляцию (прижигание) наиболее несостоятельных, «протекающих» сосудов сетчатки и, возможно, создание временных путей оттока скопившейся внутрисетчаточной жидкости.

Рассматривая, насколько необходимо и целесообразно проведение лазерного лечения по поводу диабетического макулярного отека, хирург решает следующие вопросы:

• насколько диабетический отек снижает зрение или угрожает падению функций;
• насколько перспективно лазерное лечение на данной стадии процесса;
• возможно ли технически провести лазерное лечение.

Вопрос первый

Как показали многолетние обширные исследования в США (ETDRS), не всякий отек центральной области сетчатки необходимо и целесообразно коагулировать. На основании этих наблюдений были сформулированы определенные показания и разработаны специальные методики лазерного лечения этой патологии. Для каждого пациента этот вопрос решается индивидуально и только врачом. Лазерное лечение не проводится в случаях, если отек центральной области сетчатки незначителен, а процесс по данным нескольких осмотров стабилен.

Лазеркоагуляция также не показана, если зона отека расположена не в самом центре сетчатки, а эксцентрично и зрению не угрожает.В обоих случаях рекомендовано наблюдение пациента и осмотр глазного дна с широким зрачком каждые 3 месяца. Довольно часто при решении вопроса о проведении лазерного лечения предварительно проводится специальное исследование сосудов сетчатки, называемое флюоресцентная агниография (ФАГ). Внутривенно вводится вещество-краситель (флюоресцеин) и делается серия фотографий глазного дна. Краситель, заполняя сосуды сетчатки, выявляет наиболее «слабые» места и участки просачивания. Именно они впоследствии и будут являться «объектами» работы лазерного хирурга. К сожаленью, иногда при флюоресцентной ангиографии обнаруживается преобладание процесса гибели, запустевания сосудов над процессами просачивания. Это один из неблагоприятных вариантов течения патологии. В таких случаях наблюдается распространенная гибель нервных элементов сетчатки, острота зрения низкая, лазерное лечение, как правило, бесперспективно.

Вопрос второй

Лазерное лечение при данной патологии - это попытка стабилизировать процесс. Как правило, острота зрения после лазеркоагуляции не улучшается. Это связано с тем, что снижение зрения при диабетическом отеке обусловлено не только разрывом связей между клетками скопившейся жидкостью, но и гибелью части нервных элементов сетчатки. Сетчатка является высокоорганизованной нервной тканью, клетки ее не способны к регенерации. Целью проводимого лазерного лечения является спасение оставшихся клеток желтого пятна.

Вопрос третий

Иногда при многолетнем процессе, в сетчатке накапливается значительное количество жидкости и белково-жировых отложений. Сетчатка значительно утолщена, иногда массивные твердые экссудаты откладываются в самом центре макулярной области. В таких случаях проведение лазеркоагуляция сетчатки невозможно технически. И, как правило, в этих случаях большинство световоспринимающих клеток сетчатки погибло, поэтому лазерное лечение бесперспективно.

Безусловно, диабетическое поражение области желтого пятна является тяжелой патологией. Но даже при самом выраженном процессе не наблюдается полной слепоты. Люди могут ориентироваться дома, в знакомой обстановке, способны к самообслуживанию.

По данным многолетних обширных исследований, проведенных в США, уровень сахара крови влияет на течение непролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Доказано, что постоянный гликемический контроль замедляет и облегчает течение непролиферативной фазы процесса и замедляет ее переход в более тяжелую пролиферативную стадию.